【별지 제1호 서식】

산업안전보건관리비 사용내역서
	건설업체명		공 사 명
	소 재 지		대 표 자
	공사금액	원	공사기간	～
	발 주 자		누계공정률	%
	계 상 된 산업안전보건관리비	원
	사 용 금 액
	항 목		( )월 사용금액		누계 사용금액
	계
	1. 안전․보건관리자 임금 등
	2. 안전시설비 등
	3. 보호구 등
	4. 안전보건진단비 등
	5. 안전보건교육비 등
	6. 근로자 건강장해예방비 등
	7. 건설재해예방전문지도기관 기술지도비
	8. 본사 전담조직 근로자 임금 등
	9. 위험성평가 등에 따른 소요비용
｢건설업 산업안전보건관리비 계상 및 사용기준｣ 제10조제1항에 따라 위와 같이 사용내역서를 작성하였습니다. 년 월 일 작 성 자 직책 성명 (서명 또는 인) 확 인 자 직책 성명 (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

항 목 별 사 용 내 역 ( 년 월)
	안전·보건관리자 임금 등
	구 분	소 속	성 명	선임일	지급금액	지급일	지급 내역	비 고
	계				계상액 (계획)	전월까지 누계(A)	금 월(B)	누계 (A+B)
※ 주: 사용내역은 사용일자가 빠른 순서로 작성

항 목 별 사 용 내 역 ( 년 월)
	2. 안전시설비 등
	구 분	사용일	단위	수량	단 가			사용금액	지급내역	비고
					노무비	자재비	계
	계		계상액 (계획)		전월까지 누계(A)		금 월(B)		누계 (A+B)
※ 주: 사용내역은 사용일자가 빠른 순서로 작성

항 목 별 사 용 내 역 ( 년 월)
	3. 보호구 등
	구 분	계 획			사용일	소요 비용			지급내역		비고
		단가	수량	금액		단가	수량	금액
	계			계상액 (계획)		전월까지 누계(A)		금 월(B)		누계 (A+B)
※ 주: 사용내역은 사용일자가 빠른 순서로 작성

항 목 별 사 용 내 역 ( 년 월)
	4. 안전보건진단비 등
	구 분	진단기관 (검사기관)	사용일	소요비용	지급 내역		비 고
	계			계상액 (계획)	전월까지 누계(A)	금 월(B)	누계 (A+B)
※ 주: 사용내역은 사용일자가 빠른 순서로 작성

항 목 별 사 용 내 역 ( 년 월)
	5. 안전보건교육비 등
	교육과목	교육주관	교육일	참가인원	소요 경비	비 고
	계		계상액 (계획)	전월까지 누계(A)	금 월(B)	누계 (A+B)
※ 주: 사용내역은 사용일자가 빠른 순서로 작성

항 목 별 사 용 내 역 ( 년 월)
	6. 근로자 건강장해예방비 등
	구 분	사용일	진단병원	참가인원	소요 경비	비 고
	계		계상액 (계획)	전월까지 누계(A)	금 월(B)	누계 (A+B)
※ 주: 사용내역은 사용일자가 빠른 순서로 작성

항 목 별 사 용 내 역 ( 년 월)
	7. 건설재해예방전문지도기관 기술지도비
	지도항목	지도기관	점검일	소요 경비	비 고
	계	계상액 (계획)	전월까지 누계(A)	금 월(B)	누계 (A+B)
※ 주: 사용내역은 사용일자가 빠른 순서로 작성

항 목 별 사 용 내 역 ( 년 월)
8. 본사 전담조직 근로자 임금 등 □ 조직 현황
	시공능력 평가순위	안전보건조직·인원 현황						산업안전보건관리비 계상총액		본사 임금 등 계상액(계획)
		조직명		직책		인원 수
□ 사용 내역
	구 분	소속	직책	성명	보직일		지급액		지급일	비 고
	계				계상액 (계획)		전월까지 누계(A)		금 월(B)	누계 (A+B)
	※ 주: 본사만 사용내역 작성 및 증빙서류 첨부(현장 제외) - 증빙서류(예시): 본사 조직규정, 인사명령서, 계좌이체 내역 등

항 목 별 사 용 내 역 ( 년 월)
	9. 위험성평가 등에 따른 소요비용
	품목명	결정일		계 획			사용일	소요 비용			지급내역		비고
		위험성평가등	노사 협의등	단가	수량	금액		단가	수량	금액
	계					계상액 (계획)		전월까지 누계(A)		금월(B)		누계 (A+B)
※ 주: 사용내역은 항목별 사용일자가 빠른 순서로 작성