[별지 제1호서식] 건강관리카드 발급대상 업무 종사 경력증명서(사업주기재용) <개정 2020. 4. 3.>

건강관리카드 발급대상 업무 종사 경력증명서(사업주기재용)
신청인 성명						사업장명
고용 기간		202 년 월 일 ~ 202 년 월 일
사업장의 주요업무내용
【 카드 신청인의 건강관리카드 발급대상 업무 내용(시행규칙 별표 25 참조하여 기재) 】
신청인의 카드관련 업무 종사기간					신청인의 구체적인 건강관리카드 발급대상 업무 내용				카드관련 건강진단 실시여부
. . . ~ . . . ( 개월)									있음 없음 알 수 없음	□ □ □
비고 (사업장 연혁)			※ 합병 또는 분사 등으로 사업장의 명칭이 변경되어 신청인이 업무에 종사하고 있던 시기의 사업장 명칭과 다른 경우 기재
위에 기재한 내용이 사실과 같음을 확인합니다.
				근로자명:			(서명 또는 인)
				사업주확인 사업장명:
				소 재 지:
				대 표 자:			(서명 또는 인)
작성방법	사업주가 증명하는 업무 내용이 다수인 경우에는 업무별로 증명서를 작성