1. 석면조사제외 확인신청서(1)	시행규칙 별지 제17호의3(1) 서식

2. 석면조사제외 확인신청서(2)	시행규칙 별지 제17호의3(2) 서식

3. 석면조사기관 지정신청서	시행규칙 별지 제4호 서식

4. 석면해체·제거업자 등록(변경)신청서	시행규칙 별지 제17호의4 서식

5. 석면해체·제거작업 신고서	시행규칙 별지 제17호의6 서식

6. 석면농도측정 결과표	시행규칙 별지 제17호의10 서식

7. 석면농도측정 결과보고서	시행규칙 별지 제17호의9 서식

[시행규칙 별지 제17호의3(1)서식]                                       (앞 쪽)

석면조사제외 확인신청서(1)

처리기간

20일

대상 건축물 또는 설비 개요

①위치(소재지)

②건물명

(설비명)

③용도

④구조

⑤건축물수

⑥연면적

⑦세대수

⑧건축(설치)    년도

소유자

⑨성명

⑩전화번호

⑪주소

⑫ 해체․제거 대상

	□ 건축물
	□ 설비

위 치

(설비의 경우는 설비명 포함)

종   류

재 질

(또는 자재명)

면적(m2)․부피(㎥)․ 길이(m)

증빙

자료

1. 분무재(뿜칠재)

2. 내화피복재

3. 천장재

4. 지붕재

5. 벽재

(벽체의 마감재)

6. 바닥재

7. 파이프보온재

8. 단열재

9. 개스킷

10. 기 타

(칸이 부족할 경우    에는 별첨)

산업안전보건법 제38조의2제1항 및 같은 법 시행령 제30조의3제2항제1호, 같은 법 시행규칙 제80조의2제1항에 따라 위와 같이 해체․제거 대상에 석면이 함유되어 있지 않으므로 석면조사제외 확인을 신청합니다.

년       월       일

신청인               (서명 또는 인)

지방노동청(지청)장 귀하

※ 구비서류

1. 석면조사기관의 확인서

2. 설계도서(석면 함유여부를 알 수 있는 경우), 건축자재 목록, 건축물내외 및 자재 사진, 자재 성분분석표(생산회사 발급) 등 증빙자료

수수료

없음

210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)

[시행규칙 별지 제17호의3(2)서식]                                       (앞 쪽)

석면조사제외 확인신청서(2)

처리기간

20일

대상 건축물 또는 설비 개요

①위치(소재지)

②건물명

(설비명)

③용도

④구조

⑤건축물수

⑥연면적

⑦세대수

⑧건축(설치)    년도

소유자

⑨성명

⑩전화번호

⑪주소

⑫해체․제거 대상

	□ 건축물
	□ 설비

위 치

(설비의 경우는 설비명 포함)

종   류

재 질

(또는 자재명)

면적(m2)․부피(㎥) ․길이(m)

1. 분무재(뿜칠재)

2. 내화피복재

3. 천장재

4. 지붕재

5. 벽재

(벽체의 마감재)

6. 바닥재

7. 파이프보온재

8. 단열재

9. 개스킷

10. 기 타

(칸이 부족할 경우에는 별첨)

산업안전보건법 제38조의2제1항 및 같은 법시행령 제30조의3제2항제2호, 같은 법 시행규칙 제80조의2제2항에 따라 위와 같이 해체․제거 대상의 전부가 석면이 1%를 초과 함유되어 있다고 인정하므로 석면조사제외 확인을 신청합니다.

년       월       일

신청인               (서명 또는 인)

지방노동청(지청)장 귀하

※ 구비서류

1. 공사계약서(자기공사인 경우에는 공사계획서)

수수료

없음

210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)

[시행규칙 별지 제4호서식]						(앞쪽)
				□ 안전관리대행기관						지정신청서		처리기간
				□ 보건관리대행기관								21 일
				□ 재해예방 전문지도기관
				□ 지정교육기관
				□ 지정검사기관
				□ 지정(사업장부속)측정기관
				□ 특수건강진단기관
				□ 종합진단기관
				□ 안전진단기관
				□ 보건진단기관
				□ 석면조사기관
신청인		① 기관명					② 전화번호
		③ 소재지
		④ 대표자성명
		⑤ 대 행 지 역
「산업안전보건법」, 같은 법 시행령 및 같은 법 시행규칙의 관련 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인)
노동부장관 지방노동청(지청)장 귀하
첨부서류	신청인(대표자) 제출서류								담당 공무원 확인사항 (담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 정관 2. 법인이 아닌 경우 정관에 갈음할 수 있는 서류와 법인등기부 등본에 갈음할 수 있는 서류(보건관리대행기관만 해당한다) 3. 해당 기관에 따른 인력기준에 해당하는 사람의 자격과 채용을 증명할 수 있는 자격증ㆍ경력증명서 및 재직증명서 등의 서류 4. 건물임대차계약서 사본, 그 밖에 사무실 보유를 증명할 수 있는 서류와 시설ㆍ장비명세서 5. 최초 1년간의 사업계획서(재해예방 전문지도기관 및 석면조사기관은 제외하며 사업장부속측정기관의 경우에는 측정대상 사업장의 명단 및 최종 작업환경측정결과서 사본) 6. 법 제43조제9항에 따라 최근 1년 이내에 건강진단기관의 건강진단ㆍ분석능력 평가결과 적합판정을 받았음을 증명하는 서류. 다만, 건강진단ㆍ분석능력 평가결과 적합판정을 받은 건강진단기관과 생물학적 노출지표 분석의뢰계약을 체결하고 계약서를 제출하는 경우는 그 계약서(특수건강진단기관만 해당한다), 법 제38조의2제4항에 따른 최근 1년 이내의 석면능력평가 적합판정서(석면조사기관에 한함)								법인등기부 등본(법인인 경우만 해당한다)			수수료
												없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

	[시행규칙 별지 제17호의4서식]
	□ 등록 석면해체ㆍ제거업자 신청서 ■ 변경							처리기간
								21일
	① 사업장명(상호)					두연주식회사
	② 대 표 자 성 명					김 은 희
	③ 소 재 지					경기도 포천시 소흘읍 죽엽산로 92-41
	④ 전 화 번 호					070-8836-7904
	⑤ 등 록 또 는 변 경 내 용					관리자추가등록 (가)항
	「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의6제1항에 따라 위와 같이
			□ 등록		을 신청합니다.
			■ 변경
	2021 년 4 월 5 일 신 청 인 두연주식회사 김 은 희 (서명 또는 인) 의정부지방노동청(지청)장 귀하
	첨부서류						담당 공무원 확인사항 (담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 「산업안전보건법 시행규칙」 별표 10의4에 따른 인력기준에 해당하는 자의 자격과 채용을 증명할 수 있는 서류 2. 건물임대차계약서 사본, 그 밖의 사무실의 보유를 증명할 수 있는 서류와 시설ㆍ장비명세서 각 1부 ※ 변경의 경우에는 변경을 증명하는 서류						법인등기부 등본(법인인 경우만 해당한다) 사업자 등록증(개인인 경우만 해당한다)		수수료
									없 음
	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) 김 은 희 (서명 또는 인)
210㎜ x 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

】 [별지 제17호의6서식]
석면해체ㆍ제거작업 신고서					※ ①은 작성하지 아니합니다.						처리기간
											7일
①신고번호			(지방노동관서명) - 호			②건축물등록번호
□ 건축물 □ 설 비	③위치(소재지)					④건물명 (설비명)
	⑤용도					⑥구조
	⑦건축물수					⑧연면적
	⑨세대수
소유자	⑩성명					⑪전화번호
	⑫주소
석면해체ㆍ제거업자	⑬대표자 성명					⑭노동부 등록번호
	⑮사업체명					전화번호 16
작업장	공사현장명 17 (공사명ㆍ작업명)							전화번호 18
해체 사유	해체사유 19
	해체기간 20		년 월 일부터 년 월 일까지
석면함유 자재(물질)의 종류 및 면적 21			종 류				면적(m2)ㆍ부피(㎥)ㆍ길이(m)
			1. 분무재(뿜칠재)
			2. 내화피복재
			3. 천장재
			4. 지붕재
			5. 벽재 (벽체의 마감재)
			6. 바닥재
			7. 파이프보온재
			8. 단열재
			9. 개스킷
			10. 기 타 (칸이 부족할 경우에는 별첨)
현장책임자 22							전화번호 232
작업근로자 인적사항 242 (칸이 부족할 경우에는 별첨)		성 명		생년월일			주소
「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의7제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지방노동청(지청)장 귀하
※ 첨부서류 1. 공사계약서 사본 2. 석면 해체ㆍ제거 작업계획서(비산방지 및 폐기물 처리방법 포함) 3. 석면조사결과서												수수료
												없음
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)

[별지 제17호의10서식]

석면농도측정 결과표

1. 작업장 개요

측정의뢰자

(석면해체ㆍ

제거업자)

현장명

(공사명ㆍ작업명)

석면 해체ㆍ제거작업신고번호

현장 소재지

업체명

전화번호

대표자

2. 측정일시         년     월    일 ～   년     월    일 (   일간)

3. 측정자(분석자 포함)

성명

자격종목 및 등급

자격등록번호

비고

4. 측정결과

측정위치

측정시간(분)

유량(ℓ/min)

측정농도(개/㎤)

초과여부

5. 측정 위치도(측정 장소)

「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의12에 따라 석면농도를 측정하고 그 결과를 위와 같이 제출합니다.

년      월      일

측정자(측정기관의 장)

사업주              귀하

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제17호의9서식]
석면농도측정 결과보고서
① 석면해체ㆍ제거작업 신고번호		② 현 장 명 (공사명ㆍ작업명)
③ 현 장 소 재 지		④ 전화번호(현장)
⑤ 석면해체ㆍ제거 업체명		⑥ 노동부 등록번호
「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의12에 따라 석면농도측정결과를 붙임과 같이 보고합니다. 년 월 일 사업주 (서명 또는 인) 지방노동청(지청)장 귀하
※ 첨부서류 : 석면농도측정 결과표
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))